Remboursement du traitement

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Vous avez décidé d’effectuer un traitement par orthèse crânienne pour votre enfant après plusieurs mois sans succès de repositionnement, de suivi ostéopathique et kinésithérapique, et vous avez écarté les éventuels risques d’une craniosténose au niveau médical, alors voila ce que vous devez savoir pour essayer de récupérer une partie des coûts engendrés.

Car, oui, les traitements par orthèse peuvent être coûteux, et, à ce jour, les quelques rares endroits qui bénéficiaient d’une prise en charge se sont vus déremboursés par la sécurité sociale il y a déjà quelques années.

 Qu’est ce que les prix englobent ? 

Dans le prix du traitement, cela contient : le moulage ou le scan de l’orthèse, une orthèse, les rendez-vous de suivi pour les ajustements et  les contrôles et suivant les lieux, les scans de fin de traitement. Ce prix est compris entre 300 et 3800 euros suivant le lieu de soin et la technologie de l’orthèse.

Que faut-il ajouter ? 

A cela, vous devez ajouter le prix du transport pour vous rendre régulièrement dans le centre de soins, le transport sur place, la nourriture et parfois un hébergement suivant la distance.

Il est important de bien rechercher tout ce qui pourrait faire diminuer la note. (Réservez à l’avance les billets, comparez bien les modes de transport : train, avion, voiture, choisissez bien le lieu de départ, pensez à se faire un sandwich pour la journée etc.)

Quelles sont les démarches que vous pouvez effectuer ? 

 Les aides « généralistes » 

(Elles peuvent se demander partout sur le territoire)

1- L’ALD Hors liste : qu’est ce que c’est : 

L’Affection Longue durée est définie par l’article L 324 du Code de la Sécurité Sociale.
Elle doit être constatée par le médecin traitant qui remplit un protocole de soins définissant le problème rencontré qui peut être prise en charge dans le cadre d’une affection longue durée. Celui ci envoie ensuite le document au médecin conseil de la Caisse d’Assurance Maladie dont dépend l’assuré.

  • Une réponse survenant en moyenne entre 8 et 15 jours environ est envoyée au médecin qui en a fait la demande.
  • Il arrive parfois que le patient soit convoqué par le médecin conseil afin qu’il prenne sa décision.
  • En cas d’avis favorable, une attestation en double exemplaire mentionnant l’ALD est envoyée au médecin qui en remet une au malade.
  • L’assuré s’engage à le présenter aux différents médecins qu’il est amené à consulter dans le cadre de son Affection Longue Durée.
  • Il faut ensuite mettre à jour sa carte vitale dans une borne.
  • En cas de refus, vous pouvez contester la décision en vous renseignant auprès de votre Caisse.

    * Ce que vous devez faire pour essayer de l’obtenir :

Aller voir votre médecin traitant ou un confrère ouvert sur le sujet qui reconnait la déformation de votre enfant. Il remplit comme expliqué au dessus  un dossier d’ALD hors liste en développant un peu sur les points essentiels, plus ils sont concis, et mieux c’est, et il la transmet au médecin conseil de votre département.

 Il est important si vous le pouvez, surtout quand vous partez à l’étranger, de demander au centre de soins un « rapport médical » concernant la déformation de votre enfant, l’importance de la déformation, etc. Cela permet d’appuyer le dossier qui sera envoyé au médecin conseil, et cela permettra aussi au médecin qui vous suit d’appréhender plus largement les aspects de la déformation de votre enfant.
Le médecin conseil rend sa décision si oui ou non une prise en charge est possible. Elle peut être partielle ou totale.

      * Ce qui peut être pris en charge dans une ALD hors liste pour les déformations :

  • Soins annexes découlant de la déformation
  • Orthèse
  • Frais kilométriques

La réponse englobera soit les trois, soit un ou deux sur les trois.

Parfois, il faut remplir un second formulaire pour l’orthèse ou les frais kilométriques en fonction des CPAM.

     * Quand il y a acceptation des frais kilométriques :  

Après il faut remplir à chaque déplacement une demande d’entente préalable avec le centre de soins référent pour justifier vos frais.
NB : cela peut être rétroactif, mais, dans ce cas, il faut garder tous vos justificatifs et le mieux est de faire la demande en même temps que le début du traitement.

Particularité : 

Les CPAM ont des fonctionnements départementaux, donc la majorité des règles sont les mêmes pour toutes, mais une partie des choses qui peuvent vous être demandées peut différer de l’une à l’autre. 

Exemple concret avec ce qui suit :

– selon votre CPAM, il faudra en plus obtenir un mot du neurochirurgien de votre ville (référent dans le domaine) qui indique qu’il ne propose pas le traitement et que, du coup, ça rend « justifié » le déplacement que vous effectuez.

Si la CPAM a besoin de ce papier, ils sauront vous le dire, mais le savoir peut vous permettre d’anticiper cette demande.

Si l’ALD est refusée, vous pouvez faire une demande de recours auprès de la caisse, sinon, vous pouvez envisager une autre solution.

2-La demande au fond social de la sécurité social, qu’est ce que c’est :

C’est une demande qui est faite au service social de votre CPAM. Vous rencontrez une « assistante sociale » du service et vous entamez une nouvelle procédure.

     * Les démarches : On vous fait remplir un dossier, avec le pourquoi des choses, le financement que vous allez ou avez engagé, pourquoi, et on vous demandera aussi vos revenus, car l’acceptation du dossier est bien soumise à cela. Le dossier doit être complet et plus vous aurez d’éléments appuyant la nécessité et montrant la difficulté financière et plus vous aurez de chances.

IMPORTANT : Dans certains départements, les parents ont pu faire les deux demandes (ALD et Fond Social) en même temps et non pas une après l’autre comme c’est préconisé le plus souvent, donc se renseigner avant et voir ce qui est faisable, en tous cas, vous pouvez toujours le faire après l’ALD, ça ne gêne en rien.

3- Les mutuelles : (assurances privées)

La règle qui prévaut en matière de mutuelle pour des traitements particuliers de ce type, c’est : la sécurité sociale rembourse, ils remboursent, la sécurité sociale ne rembourse pas, ils ne remboursent pas.

Toutefois, il existe la possibilité de faire appel à ce qu’on appel le « fond spécial ». C’est fait pour les demandes atypiques ou exceptionnelles, de soins non pris en charge et coûteux, une caisse est réservée pour ce type de demande, néanmoins, ils ne font pas de proactif là-dessus, il faut donc souvent insister.

Bien souvent, vous avez un dossier énorme à remplir et à joindre, on vous redemande parfois encore et encore des papiers (gardez donc tous vos justificatifs, courriers médicaux etc.) et c’est souvent un non. Mais des parents ont réussi à se faire prendre une petite partie, dont une maman qui a réussi à obtenir 1000 euros sur son traitement en Espagne avec la sienne.

Il ne faut pas hésiter à demander.

Les aides spécifiques ou « localisées »

4- Le formulaire Handicap Enfant

Cette information nous a été remontée par des familles de certains départements, nous ne savons toutefois pas si elle peut être effectuée partout. L’assistante sociale de leur CPAM leur a indiqué de faire remplir un formulaire Handicap Enfant.

Ce formulaire se procure auprès de la maison du Handicap de son département, et se remplit entre les parents et le médecin traitant (ou pédiatre ou spécialiste ayant prescrit l’orthèse).

Si le dossier est accepté, c’est eux (la maison du Handicap) qui prennent en charge le coût de celle-ci.

5- Dossier d’AJPP (Aide journalière de présence parental)

Ce dossier est à demander auprès de votre CAF.
Cela permet de demander une indemnisation des jours pris sur le travail ainsi que des frais de déplacements.
Le montant ne serait pas élevé, mais c’est toujours un petit plus.

6- Les personnes affiliées au RSI (sécurité sociale obligatoire des indépendants: artisans, commerçants, indépendants, professions libérales)

Une information remontée par une famille dans ce cas  :

Pour les personnes étant affiliées à cette caisse et si l’enfant concerné est rattaché sous votre sécurité sociale, il serait alors possible de faire remplir un autre formulaire avec le médecin, qui est envoyé au médecin du RSI, et qui traite au cas par cas les demandes en fonction d’un protocole médical.

Je n’ai guère plus d’information à vous donner à ce sujet là, je crois que l’ALD et les fonds spéciaux peuvent quand même être demandés à côté. Si d’autres personnes affiliées à cet organisme ont des infos, n’hésitez pas à nous les passer.

7- L’aide employeur, ou fond social entreprise :

En fonction de l’entreprise dans laquelle vous travaillez, il est parfois possible d’obtenir une aide de leur part. C’est en général les entreprises avec un CE ou avec un service social d’aide aux employés.

Il est donc important de vous renseigner auprès de votre employeur car une aide de leur part peut être possible. Les modalités sont relatives à chaque entreprise, je n’ai donc pas d’information sur le dossier à constituer.

Une famille m’a informé avoir récupéré 1000 euros par ce biais.

 8- A creuser : CMU et RSA

Pour les personnes ayant la CMU (couverture maladie universelle) et le RSA (revenu de solidarité active), vous êtes dans des situations qui peut être pourront vous ouvrir des droits.

Déjà, il y a de fortes chances qu’une dossier de fond social à la sécu vous soit accordé même si ça n’est pas une certitude, mais après, peut être y a-t-il d’autres demandes à formuler et à faire en fonction de ces statuts.

Conclusion : 

L’obtention des remboursements est fastidieuse et il est difficile d’obtenir des aides. Toutefois, cela n’est pas impossible, il ne faut donc pas hésiter à formuler vos demandes, à conserver vos justificatifs, vos courriers et rapports médicaux.
Nous constatons tout de même ces dernières années, que de plus en plus de familles réussissent à obtenir un petit quelque chose ce qui est tout de même encourageant.
Néanmoins, avant de vous lancer dans le traitement, ne comptez pas sur cette éventualité de récupérer des fonds, mais partez bien comme si vous n’aviez rien, car il est tout de même fort probable que vous ayez soit un refus, soit une aide minime.

Ces démarches sont bonnes que ce soit pour des traitements en France ou à l’étranger par des français, toutefois, pour se faire rembourser des soins faits à l’étranger, il faut vraiment avoir un excellent dossier médical bien bordé.

Si vous habitez dans un autre pays, il convient de vous renseigner auprès de votre organisme de national de santé, et auprès de vos assurances privées.

Si certains ont connaissance d’autres situations, d’autres moyens de récupérer un peu d’aide, alors n’hésitez pas à nous en informer que nous mettions ce document à jour pour toutes les familles. Merci d’avance.

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